首個全國性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心在京運行 醫(yī)保商保同步結(jié)算 理賠可實現(xiàn)零等待
2025-07-07 16:24:35
來源：北京日報
分享到
原標題：首個全國性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心運行
“以前商保報銷，單據(jù)得攢一沓，報銷的錢到賬少則三五天，多則要等十多天?，F(xiàn)在醫(yī)保商保一起結(jié)算，患者也不用自己準備材料和墊錢了?！彪S著首個全國性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心上周在京運行，患者余海為在積水潭醫(yī)院享受到了便捷。
該中心是國家醫(yī)保局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保發(fā)展的試點項目，由西城區(qū)承接，面向全國范圍開展。該中心運營負責人周向鵬說：“中心為患者帶來最直觀的變化是，報銷結(jié)算更便捷和高效。”
隨著國家醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險間的壁壘打通，購買相應商保的患者在醫(yī)療機構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)雙險同步結(jié)算。
目前，患者有兩種選擇。一種是“快賠”：在完成常規(guī)醫(yī)保結(jié)算后，患者只需在保險公司App上“一鍵授權(quán)”，系統(tǒng)就會自動調(diào)取加密的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。該中心按規(guī)則計算理賠金額并反饋給保險公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無需患者再上傳任何單據(jù)，一定程度縮短了傳統(tǒng)理賠模式下動輒數(shù)天甚至數(shù)周的等待期。
另一種是“直賠”：患者在結(jié)算窗口，先后出示醫(yī)保碼和已綁定支持該功能商保產(chǎn)品的個人支付碼，系統(tǒng)實時完成醫(yī)保報銷、商保賠付及個人自費結(jié)算，患者無需墊付一分錢，款項當場結(jié)清。
周向鵬介紹，人保壽險、中郵保險、農(nóng)銀人壽的部分團體補充保險支持“快賠”，長城人壽、中國平安的部分團體健康保障產(chǎn)品支持“直賠”。協(xié)和醫(yī)院、復興醫(yī)院等已率先實現(xiàn)“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險公司和產(chǎn)品。
除了患者直接享受到的便捷，該中心還將推動一系列惠民功能落地。比如，“產(chǎn)品精算”功能，可以利用國家醫(yī)保海量真實醫(yī)保數(shù)據(jù)，為保險公司設計產(chǎn)品提供精準依據(jù)。換句話說，商保產(chǎn)品將更符合大眾需求，更準確地吸引更多人參保。
“過去由于缺乏可靠風險評估數(shù)據(jù)，慢性病患者或既往癥人群常被商保拒之門外?！敝芟蝙i解釋，“現(xiàn)在，基于全量醫(yī)保數(shù)據(jù)的科學分析分類，保險公司能精準評估風險，設計出覆蓋這些人群的產(chǎn)品?！边@不僅讓長期被排除人群獲得“醫(yī)保+商?！彪p重守護，也可以釋放商保市場潛力。目前，首款運用醫(yī)保數(shù)據(jù)針對創(chuàng)新藥使用專門設計的“好藥無憂?！碑a(chǎn)品已經(jīng)上線，定價低于市面上同類產(chǎn)品，展現(xiàn)了使用醫(yī)保數(shù)據(jù)促進國產(chǎn)創(chuàng)新藥使用和研發(fā)的巨大潛力。
該中心提供的“智能核保”功能還有望簡化參保流程，降低投保門檻；“高效核賠”功能則利用醫(yī)保數(shù)據(jù)驗證能力，為保險公司筑起風控防火墻，保障公平賠付，有效降低調(diào)查成本、縮短賠付周期。
周向鵬說，該中心將持續(xù)完善平臺功能，加速推動更多保險公司上線適配產(chǎn)品，擴大服務覆蓋廣度和深度，深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，助力開發(fā)貼合公眾需求的普惠型健康險。（記者柴嶸）
返回頂部